Atención Primaria urgencias, rural.

Mujer de 84 años que consulta por visión doble de un día de evolución.

Enfoque individual

AP: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia. FRCV sin controles desde hace 2 años.
Situación basal: IABVD
EA: Visión doble fluctuante de inicio súbito hace 24 horas que se acompaña de inestabilidad para la marcha y sensación de pérdida del equilibrio. Esta sintomatología mejora con la oclusión monocular del ojo derecho realizada por un familiar. Niega cefalea, pérdida de la fuerza, alteraciones del lenguaje o sensibilidad. Sin episodios previos similares, no cambios recientes de medicación.

EF: Alerta, orientada en las tres esferas; obedece órdenes simples y complejas.
Lenguaje normofluente no afasia ni disartria.
Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz. Limitación para la supraversión, dextroversión y leve en levoversión de OI.
Diplopía que empeora al girar cabeza hacia la derecha. No ptosis ni midriasis.
Pares craneales: resto conservados. Balance motor normal en las 4 extremidades, sin alteraciones de sensibilidad.
Coordinación y marcha: sin dismetrías; marcha autónoma con aumento de la base de sustentación. Romberg negativo.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente con FRCV mal controlados, que presenta un episodio agudo de diplopía binocular de un día de evolución, objetivándose en la exploración una parálisis incompleta del III par craneal izquierdo (sin ptosis ni midriasis). Principal sospecha de parálisis microvascular, sin embargo ante una diplopía binocular aguda en paciente anciana debe considerarse una urgencia y derivarse al hospital para descartar patología grave.
En urgencias hospitalarias se realiza un TAC craneal sin hallazgos agudos pero con leucoaraiosis de pequeño vaso.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diferenciales: 

1. Origen vascular microangiopático, más probable por edad y FRCV.

2. Aneurisma intracraneal menos probable en ausencia de midriasis ni cefalea.

3. Procesos tumorales (compresivos orbitarios o intracraneales).

4. Miastenia gravis (descartada por ausencia de fatigabilidad clara, aunque se valora en la exploración).

Tratamiento y planes de actuación

Interpretado como parálisis microvascular del III par izquierdo en el contexto de perfil cardiovascular. Inicia tratamiento preventivo secundario con AAS y control estricto de FRCV por parte de su MAP. 

Evolución

MAP con papel esencial en la detección precoz, derivación adecuada y posterior control de los FRCV que son claves en la prevención secundaria, garantizando el control y seguimiento del paciente.