Atención Primaria (AP) – Medicina interna (MI).

Enfoque individual

Mujer de 20 años, fumadora activa, sin antecedentes familiares o personales relevantes. Consulta por cefalea, acúfenos, astenia y disnea de esfuerzo, sin otra sintomatología.

Exploración física (EF): TA 124/86 mmHg, FC 104 lpm, SatO₂ 100%. Regular estado general, palidez, ictericia leve.

Se solicita analítica de sangre (A/S) urgente con hemoglobina en valores críticos. Se deriva e ingresa para estudio.

A/S: Hemoglobina 5,3 g/dL, linfocitos 0,8 x10⁹/L, plaquetas 64.000/µL, Coombs directo positivo. Analítica autoinmune positiva: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM, β2-glicoproteína I IgG/IgM, ANA y anti-DNA positivos, C4 3,2 mg/dL (bajo).

Tomografía axial computarizada toraco-abdominal: Bazo de 13cm con áreas hipodensas, compatibles con infartos esplénicos.

Ecocardiograma: insuficiencia mitral moderada-severa.

Desde 2020 consulta reiteradamente en AP por síntomas diversos: dolores articulares, lesiones dérmicas inespecíficas, molestias digestivas, parestesias y neuroapraxia. En marzo 2022 presenta aborto espontáneo en contexto de infección por SARS-CoV-2. Seis meses después consulta por dolor y asimetría en pierna izquierda; se descarta Trombosis Venosa Profunda (TVP) por eco-doppler (D-dímero 670 ng/mL). En 2023 se deriva a MI por sospecha de síndrome antifosfolípido (SAF), pero no acude. En septiembre de 2024 presenta alteración de la marcha. Se observa marcha en Steppage que remite con neuromoduladores. Electromiograma normal (tras recuperación). Todo esto, condicionando reiteradas bajas médicas.

Cumple criterios EULAR/ACR-2019 para LES.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lupus eritematoso sistémico (LES) con SAF triple positivo, Síndrome de Evans secundario.

Diagnósticos diferenciales: LES, SAF primario, púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), leucemia aguda, vasculitis, infecciones virales, enfermedades neuromusculares.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Buena respuesta al tratamiento inmunosupresor. En seguimiento multidisciplinar.