Estructurar los cuidados tras un síndrome coronario agudo (SCA) desde un enfoque multidisciplinar, integrando niveles asistenciales y basándose en programas de rehabilitación cardíaca y guías de práctica clínica.

El programa se implementa en 10 centros de salud y en el hospital de referencia. En 2024, un total de 195 pacientes fueron dados de alta después de un SCA y derivados a su enfermera y médico de referencia en Atención Primaria (AP), siendo identificados y atendidos dentro de la vía clínica establecida. De ellos, 177 completaron el seguimiento estructurado de 15 meses tras el evento, lo que representa un 91% del total. Desde AP, se da prioridad a aplicar las recomendaciones recogidas en las guías de práctica clínica (GPC) y en los criterios y objetivos terapéuticos establecidos en las guías específicas de AP. Se garantiza una primera visita precoz, así como la realización del resto de visitas programadas, asegurando el tiempo necesario para cada una. El seguimiento se extiende más allá del primer año post SCA, y se adapta a los distintos perfiles de pacientes, con especial atención a personas frágiles, con patología crónica compleja y en atención domiciliaria.
Además, durante el seguimiento se valora el riesgo social, la salud mental y la calidad de vida, reconociendo su impacto en la evolución clínica de los pacientes con SCA. Finalmente, se incorpora al equipo la figura del nutricionista, recientemente integrado en los centros de salud, como parte del abordaje multidisciplinar.

Los pacientes con SCA presentan alta morbimortalidad y son seguidos desde AP. Establecer circuitos de seguimiento adecuados aporta valor a nuestra práctica. La implicación de AP en el diseño y desarrollo de estos programas es clave para ofrecer una atención continuada, integral y de calidad.

A partir de nuestra experiencia, promovemos la participación activa en la creación y desarrollo de programas estructurados de seguimiento de enfermedades crónicas que involucren a los distintos niveles de atención asistencial.