Enfoque individual

Antecedentes: hipertensión arterial y lumbalgia crónica en seguimiento por Unidad de Raquis. Independiente para actividades básicas de la vida diaria, sin alergias medicamentosas conocidas.

Refería dolor progresivo en hombro derecho y malestar general desde el traumatismo.

Exploración: Hemodinámicamente estable. Presentaba aumento de volumen del hombro derecho, dolor intenso, limitación marcada de movilidad e impotencia funcional. Auscultación cardiopulmonar normal.

Pruebas complementarias: radiografías de hombro y húmero descartaron fractura y luxación. En analítica intensa respuesta inflamatoria (PCR 335 mg/L, procalcitonina 150 ng/mL), leucopenia (1.960/µL), anemia (10,4 g/dL), trombocitopenia (91.000/µL), fracaso renal agudo (creatinina 2,5 mg/dL, filtrado glomerular 34 mL/min, urea 119 mg/dL), hiponatremia grave (116 mmol/L), CK 5.093 U/L y alteración de función hepática. Durante monitorización desarrolló anuria. TC toracoabdominal con aumento de musculatura de cintura escapular derecha con láminas de líquido interfasciales y afectación del tejido celular subcutáneo, sin sangrado activo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente se sospechó luxación de hombro postraumática. La evolución clínica y hallazgos analíticos orientaron hacia infección grave de partes blandas, planteándose como diagnósticos diferenciales síndrome compartimental, rabdomiólisis y fascitis necrotizante complicada con shock séptico.

Identificación de problemas: Fascitis necrotizante, shock séptico, fracaso multiorgánico (renal, hepático y hematológico), rabdomiólisis, anuria y fibrilación auricular de alta respuesta ventricular.

Tratamiento y planes de actuación

Tras deterioro hemodinámico (TA 92/56 mmHg) y fibrilación auricular con respuesta ventricular de hasta 212 lpm, se realizó cardioversión eléctrica y se administró amiodarona en bolo y perfusión, sin reversión del ritmo. Precisó fármacos vasoactivos, iniciándose perfusión de dobutamina (5 mL/h) y noradrenalina (6,5 mL/h) para mantenimiento de estabilidad hemodinámica. Se inició piperacilina-tazobactam ajustado a función renal e ingresó en UCI. Posteriormente requirió múltiples desbridamientos quirúrgicos de región posterior de escápula derecha y antibioterapia dirigida tras aislamiento de Streptococcus pyogenes en cultivos. 

Evolución

Evolución clínica fue favorable.