Describir una intervención longitudinal, domiciliaria y sociosanitaria para abordar la vulnerabilidad de una persona mayor que vivía sola en una vivienda aislada, con enfermedad crónica mal controlada, rechazo reiterado de apoyos formales y sobrecarga familiar.

Se identificó una situación de alto riesgo en un paciente mayor con diabetes mellitus tipo 2 insulinotratado, consumo crónico de alcohol, antecedente de ictus, trastorno de la marcha, riesgo de caídas, dificultad para el autocuidado y baja adherencia terapéutica. La familia refería toma irregular de medicación, alimentación inadecuada y negativa a recibir ayuda. Tras episodios previos de claudicación familiar y rechazo de ingreso residencial o ayuda domiciliaria, se activó un seguimiento programado desde Atención Primaria y Trabajo Social.

La experiencia se basó en visitas domiciliarias sucesivas, evaluación clínica y social en el entorno real, contacto estructurado con familiares, respeto a la autonomía del paciente y construcción progresiva de vínculo. Se exploraron recursos de apoyo, incluyendo teleasistencia, ayuda a domicilio, solicitud de dependencia y alternativa residencial. Ante necesidades concretas, se coordinó atención podológica y transporte mediante recursos comunitarios. La intervención permitió pasar de una negativa global a una aceptación parcial de apoyos, manteniendo la supervisión familiar y profesional mientras se tramitaban recursos definitivos

En pacientes mayores aislados, la negativa inicial a la ayuda no debe interpretarse como cierre del caso. La visita domiciliaria repetida, la alianza con la familia y la coordinación con Trabajo Social permiten detectar riesgos no visibles en consulta, modular el plan según la aceptabilidad del paciente y reducir decisiones precipitadas.

Modelo aplicable en cupos rurales con personas mayores solas, pluripatología, fragilidad social y rechazo de recursos. Requiere agenda domiciliaria, referente profesional estable, registro compartido y circuitos ágiles con servicios sociales y recursos comunitarios.