Garantizar la continuidad asistencial de personas con necesidades paliativas tras el alta hospitalaria y favorecer su permanencia en el domicilio cuando sea seguro, mediante un modelo coordinado entre Atención Primaria y Atención Hospitalaria.

En un centro de Atención Primaria existe un equipo multidisciplinar de asesoría y apoyo para pacientes en seguimiento paliativo, coordinado con recursos sociocomunitarios. Sus profesionales mantienen su actividad en consulta y además actúan como referentes para resolver dudas del Equipo de Atención Primaria y desarrollar la atención paliativa.

Los pacientes son derivados desde la Unidad de Cuidados Paliativos Hospitalaria, aunque también pueden ser identificados y propuestos por profesionales del centro. Herramientas como la NECPAL facilitan la identificación temprana de pacientes con necesidades paliativas, permitiendo cumplir criterios para su atención por este equipo.

Tras la identificación, el gestor de casos realiza una valoración integral. Posteriormente, mediante una visita domiciliaria, se establece un plan de atención individualizado, consensuado con el paciente, la familia y el equipo multidisciplinar.

Para mejorar la calidad asistencial, se dispone de un call-center para incidencias, ampliando cobertura y facilitando accesibilidad. Se realizan visitas multidisciplinares programadas según las necesidades de cada caso, contribuyendo a disminuir la sobrecarga hospitalaria.

La coordinación con la unidad hospitalaria y los recursos sociocomunitarios permite crear una red de apoyo que favorece el abordaje holístico.

La integración de un equipo de consultoría y apoyo en cuidados paliativos en Atención Primaria proporciona una atención cercana, continuada y adaptada al paciente y familia en el domicilio. Favorece la coordinación entre recursos, mejora el acompañamiento al final de la vida y disminuye la sobrecarga hospitalaria.

Este modelo puede reproducirse en otros centros de Atención Primaria, adaptándose a recursos y al hospital de referencia. La evidencia respalda los modelos comunitarios de cuidados paliativos, al mejorar la coordinación y continuidad durante el proceso paliativo.