Enfoque individual

Hombre de 73 años, con antecedentes de dislipemia, hipertensión, diabetes, enfermedad renal crónica (filtrado glomerular: FG 47 ml/min/1,73 m²), bloqueo auriculoventricular de 2.º grado (implantado marcapasos hace 2 meses). Tratamiento: manidipino, valsartán/hidroclorotiazida, metformina y atorvastatina. Consulta en Atención Primaria por dolor, eritema y exudado purulento en zona del marcapasos. En Urgencias presenta reactantes de fase aguda elevados. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como infección de herida quirúrgica y marcapasos, e ingresa en hospitalización a domicilio para tratamiento intravenoso con cloxacilina. Cultivo de la herida positivo para Staphylococcus aureus sensible, con buena evolución clínica y analítica. A las dos semanas, se realiza PET-TC, compatible con infección del generador y  electrocatéter. Al día siguiente inicia malestar, diarrea, vómitos y dolor abdominal difuso sin signos de irritación peritoneal. En 48 horas presenta deterioro clínico y oligoanuria. Se realiza analítica en domicilio, objetivándose fracaso renal agudo: creatinina 989 µmol/L y FG 4 ml/min/1,73m². Se considera probable etiología multifactorial: componente prerrenal por pérdidas gastrointestinales, exposición a contraste y antibiótico.

Tratamiento y planes de actuación

Se traslada a Urgencias, confirmando el deterioro renal, hiponatremia (128 mmol/L), hipopotasemia (3,18 mmol/L), hipocloremia (85 mmol/L) y acidosis metabólica, con lactato de 3,5 mmol/L. Se inicia fluidoterapia intravenosa y furosemida, sin respuesta diurética. Se indica hemodiálisis, con normalización del equilibrio ácido-base y las alteraciones metabólicas. Se sustituye cloxacilina por cefazolina, ajustada a función renal. Se ingresa en UCI para manejo especializado. 

Evolución

Evolución favorable, con recuperación progresiva de la función renal y del proceso infeccioso. Se recambia el marcapasos. Se procede al alta a domicilio, con seguimiento en consultas externas.