Enfoque individual

Hombre de 75 años, con diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución y mal cumplimiento terapéutico, dislipemia y exfumador. Semanas antes se había reintroducido metformina 850 mg cada 12 horas. Consultó en varias ocasiones en Urgencias de Atención Primaria por diarrea de dos semanas de evolución, náuseas, malestar general y astenia marcada. Inicialmente se encontraba hemodinámicamente estable. Presentaba signos de deshidratación, palidez, leve molestia hipogástrica e hipoventilación bibasal. Se traslada en ambulancia al hospital.

La gasometría mostró acidosis metabólica grave (pH 7,02; bicarbonato 3,8 mmol/L; lactato 14,8 mmol/L). Presentaba hemoglobina 7,7 g/dL, creatinina 1,95 mg/dL y filtrado glomerular de 33 mL/min/1,73 m². El BNP era de 23.673. El TAC abdominal mostró pielonefritis aguda bilateral y el torácico derrame pleural bilateral. El ecocardiograma evidenció disfunción ventricular izquierda y derecha severas, insuficiencia mitral y tricuspídea grado II/IV, vena cava inferior dilatada y abundantes líneas B pulmonares, compatible con insuficiencia cardíaca congestiva descompensada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la sospecha de MALA en contexto de fracaso renal agudo, infección, deshidratación e insuficiencia cardíaca.

Tratamiento y planes de actuación

Se suspendió la metformina. Se inició ventilación mecánica no invasiva y bicarbonato intravenoso, con mejoría parcial (pH 7,23; lactato 7,7 mmol/L), pero persistencia de acidosis metabólica grave. Tras valoración por Nefrología se indicó hemodiálisis.

Evolución

Con evolución favorable y posterior alta tras hospitalización prolongada.

La MALA debe considerarse ante acidosis metabólica con hiperlactatemia en pacientes tratados con metformina, especialmente si concurren factores precipitantes. La identificación precoz de estos factores y la reevaluación del tratamiento durante procesos intercurrentes son fundamentales desde Atención Primaria. En cuadros graves o refractarios debe considerarse precozmente la depuración extracorpórea.