Atención Primaria + servicio de urgencias.

Odinofagia y fiebre persistente. Aparición de lesiones cutáneas tipo foliculitis y aftas orogenitales. Posterior cefalea intensa distinta a migrañas previas, malestar general y mareo.

Enfoque individual

Mujer de 28 años. Asma. Rinitis alérgica. Migraña sin aura.

• Primera visita: exudados amígdalares. NO se realiza test rápido estreptococo.
• Segunda visita (+4d): mejoría exudados, no se realiza test.
• Tercera visita (urgencias hospitalarias): Persiste fiebre, rash/exantema en tronco, heterófilos negativos. Aftas genitales, no se recoge muestra de exudado. PCR 159 mg/L.
• Cuarta visita: cefalea intensa distinta a migrañas previas, inestabilidad marcha sin rigidez de nuca pero si dolor intenso con flexión cervical. Persiste fiebre. Tras la última visita: derivación a urgencias.

Enfoque familiar y comunitario

No convivientes enfermos. Hijo de 6 años sano. No mascotas. No exposición laboral relevante.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial:

• Infección bacteriana no estreptocócica (p. ej., Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae).
• Mononucleosis infecciosa (Epstein-Barr, CMV).
• Meningitis vírica
• Síndromes autoinmunes/vasculitis (ej. LES, síndrome de Sweet, Enfermedad de Behçet…).
• Linfoma o leucemia aguda.

Juicio clínico final: Impresiona de cuadro sistémico por enfermedad autoinmune o autoinflamatoria. 

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso hospitalario para diagnóstico y tratamiento del cuadro. Se solicitó interconsulta a oftalmología por mala visión: se constata neuritis óptica con edema de papila bilateral y a reumatología, dando como primera sospecha diagnóstica sd. de Behcet (con afectación neurológica) y se pautaron corticoides por vía intravenosa (IV).

Evolución

Tras tres días de bolos de metilprednisolona por vía IV, mejoró el estado general de la paciente, cesó la fiebre; con ello se pasó a prednisona oral en dosis altas y pauta descendente y se continuó el diagnóstico y seguimiento de manera ambulatoria en consultas de reumatología, con la idea del inicio de un tratamiento con anti-TNF.

La reconsulta y la aparición de nuevos síntomas deben alertar para ampliar el diagnóstico más allá de infecciones comunes. Registrar bien la evolución de síntomas en cada consulta ayuda a identificar enfermedades sistémicas poco frecuentes a tiempo. El test rápido de estreptococo (y cultivo si fuese necesario) es clave para evitar tratamientos antibióticos innecesarios o incorrectos. Un seguimiento estrecho y la derivación precoz ante signos de alarma (fiebre prolongada, síntomas neurológicos o mucocutáneos) son fundamentales.