Enfoque individual

Mujer de 55 años que acude a urgencias tras inyección de 100 U de toxina botulínica para hiperhidrosis palmoplantar. Desde el día siguiente presenta fatiga con actividades cotidianas, seguida de disartria leve, visión borrosa, disfagia para líquidos y disnea progresiva, sin fiebre ni dolor torácico. Constantes normales (TA 125/80 mmHg, FC 85 lpm, SatO₂ 99%). Exploración: buen estado general, faringe hiperémica sin exudados, y en la valoración neurológica ptosis bilateral fatigable, diplopía, disartria leve, debilidad proximal simétrica (4-/5 en MMSS y 4/5 en MMII), hipotonía generalizada, reflejos y sensibilidad conservados.

Pruebas complementarias: gasometría con hipoventilación (pCO₂ 52, pO₂ 61), hemograma y bioquímica normales, radiografía de tórax sin hallazgos, EMG con decremento > 10% y anticuerpos anti-AChR positivos. TC torácico muestra masa mediastínica anterior compatible con timoma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Miastenia gravis generalizada debutante con crisis miasténica precipitada por toxina botulínica.

Tratamiento y planes de actuación

Tras el resultado de las pruebas complementarias y ante la depresion respiratoria que presentaba, se intubó e ingresó en UCI. Se inició tratamiento con plasmaféresis diaria y metilprednisolona durante 3 días. Posteriormente se añade piridostigmina oral y azatioprina.
Al alta, se le añadió la prednisona y se le programó de timectomía electiva además de evitar fármacos que exacerben la miastenia y acudir a urgencias ante signos de debilidad generalizada o dificultad respiratoria.

Evolución

En el centro de salud, se administró urbason 125 mg IM y se activó al servicio de emergencias santiarias para derivacion al servicio hospitalario.  
A su llegada al servicio, presentó empeoramiento respiratorio en las siguientes horas, con caída de CVF a 8 ml/kg, por lo que se decide intubación orotraqueal y ventilación mecánica en UCI (crisis miasténica).
Tras la mediacion administrada durante unos días, la paciente evoluciona favorablemente, logrando extubación al 7.º día. Es trasladada a planta de neurología, con notable mejoría de la fuerza y resolución de la disartria.

Como médico de Atención Primaria, además de hacer un seguimiento estrecho, dediqué tiempo a la familia para resolver dudas y transmitir esperanza, recordando que el abordaje humano y afectivo es tan necesario como el conocimiento científico, y ayuda a afrontar mejor situaciones complejas.