IV Congreso de Residentes, JMF, Tutores y Unidades Docentes de la semFYC
20 y 21 de marzo 2026
Comunicaciones: Casos clínicos
Cuidar en la dependencia severa: valoración multidimensional y planificación anticipada en Atención Primaria (póster)
Ámbito del caso
Atención Primaria.
Motivos de consulta
Mujer y cuidador del paciente consultan por temblor mioclónico.
Historia clínica
Enfoque individual
Varón de 73 años, pluripatológico en situación de gran dependencia, con deterioro funcional y neurológico secundario a un hematoma intracraneal previo hace 25 años, desde entonces presenta hemiparesia espástica izquierda grave y epilepsia sintomática.
Actualmente, disfagia para líquidos, inmovilidad marcada, incontinencia urinaria de urgencia y riesgo elevado de complicaciones respiratorias, mantiene un estado nutricional adecuado.
Actualmente, disfagia para líquidos, inmovilidad marcada, incontinencia urinaria de urgencia y riesgo elevado de complicaciones respiratorias, mantiene un estado nutricional adecuado.
Enfoque familiar y comunitario
Convive con su esposa —cuidadora principal— y cuenta con un cuidador interno; sin embargo, se ha identificado sobrecarga emocional del entorno familiar, parcialmente compensada con apoyos formales. Su domicilio, accesible y adaptado, facilita los cuidados.
Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas
El paciente presenta sintomatología compatible con progresión de su enfermedad neurológica.
A través de entrevistas con paciente y familia se identifican como metas prioritarias mantener la calidad de vida, preservar el confort, evitar complicaciones prevenibles y conservar el mayor grado posible de funcionalidad mediante el uso del lado no afecto y la movilización segura con ayudas técnicas. El paciente expresa deseo de recibir atención hospitalaria solo ante agudizaciones que superen el manejo domiciliario, pero manifiesta preferencia por un final de vida en el hogar, acompañado de su familia.
A través de entrevistas con paciente y familia se identifican como metas prioritarias mantener la calidad de vida, preservar el confort, evitar complicaciones prevenibles y conservar el mayor grado posible de funcionalidad mediante el uso del lado no afecto y la movilización segura con ayudas técnicas. El paciente expresa deseo de recibir atención hospitalaria solo ante agudizaciones que superen el manejo domiciliario, pero manifiesta preferencia por un final de vida en el hogar, acompañado de su familia.
Tratamiento y planes de actuación
El plan de manejo compartido se basa en seguimiento continuado por el equipo de Atención Primaria: visitas de enfermería cada 15–30 días para vigilancia clínica, control de constantes, valoración de la piel y ajuste del plan preventivo; revisiones médicas cada 1–3 meses con evaluación integral física, emocional y sociofamiliar; y contacto telefónico con cuidador ante cambios clínicos. Se incluyen medidas de deprescripción, educación sanitaria y detección precoz de signos de descompensación (crisis epilépticas, fiebre, disfagia, lesiones cutáneas, somnolencia excesiva).
Evolución
Seguimiento domiciliaria estrecho evitando ingresos hospitalarios y mejorando sobrecarga emocional de cuidadora principal.
Conclusiones
Mostramos la relevancia de un enfoque multidimensional, coordinado y centrado en la persona para pacientes frágiles con multimorbilidad avanzada en el ámbito comunitario.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2026; Comunicaciones: Casos clínicos. ISSN: 2339-9333
