Atención domicilaria rural.

Disnea.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: HTA. TEP, TVP bilateral, FA con IC. Insuficiencia respiratoria crónica (IRC) hipoxémica. Tratamiento: bisoprolol 5 mg/24 h, acenocumarol 4 mg, mirtazapina 15 mg/24 h, furosemida 40 mg/3 cp, omeprazol 20 mg/24 h y OCD 2 lpm/16 horas al día.

• Anamnesis: mujer de 88 años encamada por empeoramiento de IRC basal con aparición de disnea brusca de menos de 24 horas solicitando valoración domiciliaria. A nuestra llegada presenta disnea que no cede a pesar de aumento de OCD a 3 lpm, con mínimos edemas. Afebril, episodios de atragantamientos en contexto de ingesta a pesar de espesantes. Aumento de somnolencia basal, astenia e hiporexia. Agitación e intranquilidad nocturnos.

• Exploración física: taquipnea con trabajo abdominal a 28 rpm. SO2: 95% OCD 3 lpm.

  • Auscultación cardiopulmonar: arrítmica, hipofonesis generalizada con crepitantes en campo medio-superior izquierdo.

  • Miembros: mínimo edema tercio distal de miembro inferior izquierdo

Enfoque familiar y comunitario

Convive con hija, encamada y dependiente para todas las actividades. Buen apoyo familiar, vive en población rural aislada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

 Exacerbación de IRC por probable neumonía broncoaspirativa.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con Amoxicilina-Clavulánico junto con Prednisona y nebulizaciones. Asociamos morfina 4 ml/8h para control de disnea y citamos en 24 horas para titulación. Se acuerda con familia mantener a la paciente en domicilio y probabilidad de no mejoría con tratamiento, encontrándose en situación de últimos días (SUD). La familia acepta y se retira tratamiento crónico oral.

Evolución

Tras rechazo de vía oral se pauta vía subcutánea (administración de morfina y midazolam); realizándose adecuación de esfuerzo terapéutico. Acudimos 24 horas después a reevaluar, encontrándose tranquila y eupneica, aunque ha precisado rescates de midazolam por agitación. Se realiza escucha activa y apoyo a familiares, existiendo temor a que hablemos de situación terminal. No obstante, conversamos con la paciente de cómo quiere enfrentar el proceso, afrontándolo con serenidad y aceptación, disminuyendo el uso de rescates para la agitación. Fallece tranquila.

La atención domiciliaria rural en poblaciones pequeñas es clave dado la lejanía y dificultad para el transporte y movilización de los pacientes, sobre todo aquellos más dependientes. Un seguimiento continuo, el conocimiento de situación social y apoyos, favorece un trato más individualizado. Es importante hablar de la muerte con aquellas personas que se encuentran en SUD por la mejoría de los síntomas, afrontando la muerte con serenidad.