Atención Primaria y Servicios de Urgencias.

Enfoque individual

Mujer de 53 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y angina inestable, que consulta en AP por cervicalgia de varios días de evolución y, desde hace 4 horas, hormigueo facial. En la exploración neurológica dirigida se objetiva leve asimetría facial con sutil borramiento del surco nasogeniano, sugestivo de afectación facial central, activándose CÓDIGO ICTUS. El TC craneal y angio-TC no muestra hemorragia, signos de isquemia precoz ni oclusión arterial significativa (ASPECTS 10). ECG y monitorización cardíaca sin arritmias relevantes. El estudio ecocardiográfico evidencia foramen oval permeable con shunt derecha-izquierda, mientras que el Doppler de miembros inferiores objetiva trombosis venosa profunda de vena femoral común derecha. La RMN no muestra alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

El conocimiento longitudinal de nuestra paciente y de la fisonomía habitual de la paciente permitieron sospechar un evento cerebrovascular agudo, realizándose derivación urgente a los Servicios de Urgencias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La asociación de ambos hallazgos orienta a embolia paradójica como mecanismo etiológico plausible. La Focalidad neurológica facial de instauración aguda, compatible con evento cerebrovascular transitorio. Se plantean inicialmente AIT, disección arterial cervical, parálisis facial periférica y migraña con aura. El hallazgo de TVP asociada a FOP con shunt derecha-izquierda orienta hacia embolia paradójica. 
JC Ictus en probable contexto de embolia paradójica. FOP con shunt D-I + TVP derecha.

Tratamiento y planes de actuación

Tras el estudio hospitalario se inicia rivaroxabán 20 mg/día, suspendiendo Adiro, y se mantiene el resto del tratamiento habitual. Se indica seguimiento en consultas de cardiología para valoración de cierre del foramen oval permeable.

Evolución

Clínica neurológica estable, sin progresión y con evolución posterior favorable. Actualmente pendiente de cierre del FOP.

La longitudinalidad permite reconocer cambios sutiles respecto a la situación basal del paciente, incluso cuando la exploración objetiva puede ser aparentemente poco llamativa. En este caso, reconocer una alteración mínima de una sonrisa habitual permitió transformar una consulta inicialmente orientada a cervicalgia en la identificación de un posible evento cerebrovascular. La detección posterior de TVP y FOP con shunt derecha-izquierda permitió establecer un mecanismo fisiopatológico plausible de embolia paradójica y orientar un tratamiento específico.