Dolor costal, dolor abdominal, tos, fiebre y disnea persistente.

Enfoque individual

Hombre de 38 años, fumador, con asma y linfoma folicular grado 3 en remisión completa tras tratamiento con rituximab. Consulta por clínica respiratoria progresiva. Inicialmente presenta dolor costal tras esfuerzo, interpretado como contractura muscular. Posteriormente desarrolla tos con expectoración compatible con neumonía adquirida en la comunidad (NAC), iniciándose tratamiento antibiótico ambulatorio.

Reconsulta por persistencia de la sintomatología y aparición de fiebre, sudoración nocturna, astenia, hiporexia y pérdida ponderal. La radiografía de tórax evidencia una imagen de aumento de densidad en campo pulmonar izquierdo, sin claro signo de la silueta ni aspecto típico de condensación neumónica. Ante la mala evolución y el antecedente oncológico se plantea diagnóstico diferencial entre complicación infecciosa y recidiva neoplásica, por lo que se deriva a Urgencias. La analítica muestra leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. En la TAC torácica se objetiva un derrame pleural izquierdo loculado compatible con empiema. Los hemocultivos aíslan Streptococcus pneumoniae.

Enfoque familiar y comunitario

Se indaga sobre ingresos hospitalarios y viajes recientes, posible contacto con personas con sintomatología respiratoria similar o familiares afectos, sin identificar exposiciones ni contactos relevantes. Se valora el contexto social y los factores de riesgo, destacando el tabaquismo como factor modificable.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

NAC de evolución desfavorable complicada con derrame pleural loculado-empiema y bacteriemia neumocócica. Ante la mala evolución y el antecedente oncohematológico, se planteó diagnóstico diferencial entre complicación infecciosa y recidiva neoplásica.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación para antibioterapia intravenosa, toracocentesis y drenaje pleural ecoguiado, con administración de uroquinasa intrapleural. 

Evolución

Evolución favorable, con resolución radiológica y mejoría clínica y analítica. Se recomienda seguimiento en Atención Primaria para deshabituación tabáquica.

Este caso destaca el papel del médico de familia en el seguimiento de procesos infecciosos frecuentes. Cuando su evolución deja de ser la esperable por la persistencia de síntomas y la respuesta insuficiente al tratamiento, debemos reconsiderar el diagnóstico inicial. Ante la presencia de signos de alarma, antecedentes relevantes y hallazgos radiológicos atípicos es fundamental ampliar el diagnóstico diferencial y coordinar una derivación adecuada. La Atención Primaria desempeña un papel fundamental en identificar estas desviaciones de la evolución esperada y reconocer posibles complicaciones.