Enfoque individual

Hombre de 22 años, sin antecedentes personales de interés ni hábitos tóxicos. Antecedentes familiares de hipertensión arterial en padre y hermano. Cuatro semanas antes había consultado en Atención Primaria por mareo e inestabilidad, tratado con sulpirida y ejercicios vestibulares. Durante el seguimiento se objetivó hipertensión arterial, iniciándose su estudio. Ante la progresión clínica acudió a Urgencias por náuseas, vómitos, intolerancia oral y cefalea occipital. Presentaba nistagmo horizontal predominante hacia la derecha, leve componente vertical y marcha inestable con aumento de la base de sustentación. La TC craneal evidenció un hematoma intraparenquimatoso cerebeloso derecho de 10,3 cc con compresión del IV ventrículo y dilatación ventricular supratentorial.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Inicialmente, el cuadro podía orientar hacia un síndrome vestibular periférico. Sin embargo, la persistencia y progresión de los síntomas, asociadas a cefalea, vómitos, alteración de la marcha y nistagmo con componente vertical, obligaban a descartar patología neurológica central. Se identificó un hematoma cerebeloso espontáneo con edema e hidrocefalia obstructiva aguda. Posteriormente presentó hipertensión de hasta 186/87 mmHg y deterioro del nivel de consciencia (GCS 13 a 8/15).

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó craniectomía descompresiva de fosa posterior, evacuación del hematoma y colocación de drenaje ventricular externo, con ingreso posterior en Medicina Intensiva y Neurocirugía. La arteriografía cerebral no evidenció alteraciones vasculares intracraneales. Se inició tratamiento antihipertensivo y seguimiento por Neurocirugía.

Evolución

Tras el alta persiste cierto mareo, sin náuseas ni vómitos, con marcha inestable que precisa caminador. Mantiene los ejercicios recomendados y realiza paseos diarios. Se deriva a Rehabilitación y se mantiene seguimiento por Neurocirugía.