Hombre de 45 años que acude por epigastralgia y pirosis de 3 días de evolución.

Enfoque individual

Sin antecedentes familiares ni personales de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paciente poco frecuentador que acude por epigastralgia y pirosis sin datos de alarma, por lo que se pauta Omeprazol y Paracetamol. Tres meses más tarde la sintomatología persiste, por lo que acude a Urgencias hospitalarias en dos días consecutivos, donde se desestima como cólico biliar no complicado y se pauta analgesia. Al día siguiente y ante el empeoramiento del dolor, que ahora irradia a hipocondrio derecho y se acompaña de vómitos, acude al Centro de Salud donde se realiza ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos. Se pauta esomeprazol y buscapina, y se cita al día siguiente para ver evolución. A la mañana siguiente el paciente presenta evidente empeoramiento clínico, con aparición de signos de irritación peritoneal en la exploración, por lo que se deriva a Urgencias por abdomen agudo. Allí es ingresado por patrón colestásico a filiar, y se realiza TAC abdominal con hallazgo de trombosis del eje esplenoportal.

Tratamiento y planes de actuación

Tras estudio etiológico por Hematología es diagnosticado de neoplasia mieloproliferativa crónica JAK2+, probable Trombocitemia Esencial. Se pauta apixaban y ácido fólico, pues el paciente no es candidato a citorreducción plaquetaria por número normal de plaquetas.

Evolución

Con el nuevo tratamiento, el paciente experimenta mejoría de la sintomatología.

Este caso pone de relieve la trascendencia de la longitudinalidad en AP, pilar fundamental y con mayor impacto en la seguridad del paciente: la repetición de visitas, el conocimiento del paciente y la capacidad de integrar la evolución clínica permitieron mantener la sospecha diagnóstica, a pesar de exploraciones iniciales anodinas. La persistencia y visión global del Médico de Familia resultaron decisivas para alcanzar un diagnóstico infrecuente y potencialmente grave, demostrando una vez más que la escucha activa, el seguimiento estrecho y la insistencia clínica fundamentada son esenciales para detectar patologías graves detrás de síntomas inespecíficos.