Enfoque individual

Hombre de 24 años, hombre que mantiene relaciones sexuales con hombres, fumador de 5 cigarrillos/día. Antecedentes de migraña sin aura, colecistectomía en 2021 y sífilis secundaria tratada en 2024. Consulta por dolor torácico pleurítico irradiado a región escapular derecha de siete días de evolución, fiebre de hasta 40,2 ºC, malestar general y miodesopsias. Refería episodios previos de pérdida transitoria de fuerza, síncope, rigidez cervical y alteraciones sensitivas.

Hemodinámicamente estable, sin focalidad neurológica, destacando dolor torácico y asimetría de pulsos femorales. Electrocardiograma anodino. Proteína C reactiva 1,7 mg/dL, dímero D 0,19 mg/dL y troponina 3,0 ng/L. Angiotomografía torácica sin signos de tromboembolismo pulmonar ni disección aórtica. Ecocardiograma transtorácico con FEVI del 76%, sin hallazgos relevantes y descartando pericarditis. Estudio vascular de miembros inferiores sin evidencia de arteriopatía. Fondo de ojo normal. Resonancia magnética cerebral sin alteraciones relevantes.

RPR (reagina plasmática rápida) 1:16, hemaglutinación pasiva para Treponema pallidum >1:2560 y anticuerpos antitreponema positivos. Ante la persistencia de síntomas neurológicos se realizó punción lumbar, que mostró pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia, VDRL negativo y panel molecular viral/bacteriano negativo.

Enfoque familiar y comunitario

No condicionantes familiares o comunitarios relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Como problemas clínicos se identificaron síndrome febril, dolor torácico pleurítico, síntomas neurológicos fluctuantes y antecedente de sífilis con serología positiva y alteraciones inflamatorias del LCR. Inicialmente se priorizó descartar patología potencialmente grave: síndrome aórtico agudo, tromboembolismo pulmonar, pericarditis, arteriopatía periférica y patología neurológica estructural. Tras integrar antecedentes, manifestaciones neurológicas, serología y hallazgos del LCR, el juicio clínico final fue de neurosífilis.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso hospitalario para tratamiento con penicilina G sódica intravenosa durante 10 días. Se estableció seguimiento clínico y serológico posterior.

Evolución

Tras completar la antibioterapia se programó seguimiento ambulatorio y control serológico.

La neurosífilis puede presentar manifestaciones multisistémicas y síntomas neurológicos fluctuantes. La longitudinalidad en Atención Primaria permite integrar episodios aparentemente inconexos y revisar críticamente antecedentes y tratamientos previos. El médico de familia desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento correcto de la sífilis, garantizando la pauta e intervalos adecuados y el seguimiento clínico-serológico posterior. Un VDRL negativo en LCR no excluye neurosífilis ante elevada sospecha clínica.