Enfoque individual

Hombre de 71 años, con antecedentes de hipertensión arterial, depresión y episodios previos de hiponatremia grave, que consulta por deterioro progresivo con pérdida de autonomía y dificultad para la marcha. Precisaba ayuda para mantenerse en bipedestación y desplazarse, sin pérdida de fuerza en miembros superiores, disnea ni focalidad neurológica evidente. Asociaba disfagia y, en este contexto, sufrió una caída desde la cama con traumatismo cervical. El estudio radiológico evidenció alteración de la alineación C1-C2 y fractura de la odontoides. La tomografía computarizada confirmó fractura de C2 con afectación de la odontoides, luxación C1-C2 y compromiso del canal cervical.

Enfoque familiar y comunitario

El deterioro funcional y la pérdida de autonomía constituyeron elementos relevantes para la valoración integral del paciente. La dificultad para la marcha y la necesidad de ayuda para las actividades básicas condicionaban su seguridad y riesgo de nuevas caídas. Desde Medicina de Familia resulta fundamental valorar estos cambios funcionales, identificar factores de riesgo y coordinar una respuesta multidisciplinar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión cervical grave con fractura de odontoides y luxación C1-C2. El deterioro funcional, la incapacidad para la bipedestación y la disfagia, asociados al traumatismo cervical, constituyeron signos de alarma que justificaron el estudio urgente.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en Medicina Intensiva y valoración urgente por Neurocirugía, realizándose intervención quirúrgica. Se efectuó fijación cervical posterior con placa occipital, instrumentación cervical e injerto óseo, además de laminectomía de C1.

Evolución

Permaneció en UCI para vigilancia y control postoperatorio, con posterior extubación y evolución favorable. Tras el alta, se realizó seguimiento por Medicina de Familia y coordinación con Rehabilitación, con recuperación funcional progresiva e incorporación precoz a su vida habitual.