Reflexionar sobre la importancia de una transferencia efectiva de la información clínica entre niveles asistenciales para mejorar la seguridad del paciente y prevenir eventos adversos evitables.

Se atendió en un domicilio rural a un varón de 87 años, parcialmente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria, por disnea de inicio agudo (prioridad 0). La valoración clínica mostró taquipnea, crepitantes bibasales y un electrocardiograma compatible con fibrilación auricular de novo con sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva. Se instauró tratamiento inicial con oxigenoterapia, furosemida, cloruro mórfico y heparina de bajo peso molecular, remitiéndose en UVI móvil al hospital ante la ausencia de soporte vital básico. Durante el ingreso se siguió una orientación diagnóstica diferente, evolucionando posteriormente a edema agudo de pulmón y fallecimiento. Tras analizar el caso, se notificó un incidente relacionado con la seguridad del paciente al Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP), identificando la necesidad de reforzar la transmisión estructurada de la información clínica entre profesionales y niveles asistenciales.

La continuidad asistencial depende de una comunicación clínica eficaz. La pérdida o interpretación incompleta de información relevante puede condicionar cambios en la orientación diagnóstica y terapéutica, comprometiendo la seguridad del paciente. La notificación de incidentes constituye una herramienta fundamental para generar aprendizaje organizativo y promover una cultura de seguridad.

Esta experiencia refuerza la necesidad de implantar procedimientos estandarizados de transferencia de información entre Atención Primaria, servicios de emergencias y ámbito hospitalario, así como fomentar el uso de sistemas de notificación como SiNASP para identificar oportunidades de mejora y fortalecer el trabajo interdisciplinar.