Atención Primaria. Caso multidisciplinar con participación de medicina, enfermería y trabajo social.

Hombre con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina basal y prandial, sin seguimiento médico regular, que en 2023 presenta mal control glucémico, con HbA1c de 12,9%. A pesar de intensificar el tratamiento y referir buena adherencia, persiste la descompensación.

Enfoque individual

El paciente era portador de un sistema de monitorización continua de glucosa (MCG). La revisión de los registros mostró picos posprandiales marcados y escaso tiempo en rango.

Enfoque familiar y comunitario

 Ante la ausencia de mejoría, se amplió la anamnesis más allá de la adherencia farmacológica.
Durante la entrevista, medicina y enfermería, con participación de trabajo social, exploraron sus hábitos alimentarios y situación socioeconómica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se identificó que vivía solo, disponía de 480 € mensuales, destinaba 400 € al alquiler y el resto a alimentación, basada principalmente en comida enlatada. Se gestionó su inclusión en un comedor social, con un descenso inicial de la HbA1c hasta 9,0%.
Posteriormente, la HbA1c aumentó a 9,8%.  

Tratamiento y planes de actuación

La nueva revisión del MCG permitió detectar que el paciente se administraba la insulina aproximadamente una hora antes de comer debido a la distancia hasta el comedor. Tras hablar nuevamente con el paciente, se coordinó con el recurso comunitario la posibilidad de llevar la comida a su domicilio.

Evolución

 Esto permitió sincronizar la administración de insulina con la ingesta, mejorando el control glucémico y consiguiendo una pérdida ponderal de 10 kg.