Enfoque individual

Hombre de 68 años, fumador, con HTA, DM2, dislipemia, ERC y paraplejia por lesión medular tras accidente de tráfico hace >30 años. Antecedente de fractura pertrocantérea derecha intervenida hace 5 años. Derivado desde AP a Reumatología por síndrome seco. Se objetiva tumefacción bilateral de rodillas y se realizan artrocentesis, con líquido hemático bilateral, sin cristales y con Gram y cultivos negativos. Diez días después acude a Urgencias por persistencia de la tumefacción, predominante en rodilla izquierda, con eritema, calor y aumento de volumen. No refiere dolor por la alteración sensitiva secundaria a la lesión medular ni identifica traumatismo desencadenante.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante la clínica inflamatoria y la artrocentesis se plantea inicialmente una infección articular. Sin embargo, la exploración física evidencia crepitación con la palpación y movilización pasiva de la rodilla izquierda. Este hallazgo hace reconsiderar la orientación diagnóstica y motiva la realización de una radiografía de ambas rodillas, que objetiva fractura de fémur distal izquierda y fractura proximal de tibia derecha. La ausencia de hallazgos microbiológicos en el líquido articular y los hallazgos radiológicos permiten establecer el diagnóstico de fracturas bilaterales con hemartros, con presentación clínica atípica por ausencia de dolor.

Tratamiento y planes de actuación

De forma consensuada con Traumatología, se decide tratamiento conservador, considerando el tiempo de evolución, la ausencia de indicación quirúrgica y las características funcionales del paciente. Se prioriza preservar su autonomía, evitando una inmovilización rígida que pudiera dificultar las transferencias, la sedestación y la movilidad articular.

Evolución

Seguimiento con tratamiento conservador, priorizando la preservación de la funcionalidad y autonomía basal.

La ausencia de dolor puede enmascarar lesiones graves en pacientes con alteración de la sensibilidad. En este caso, la crepitación detectada mediante palpación y movilización pasiva permitió cuestionar la sospecha inicial y solicitar una radiografía que reveló fracturas bilaterales. Para el médico de familia, el caso destaca el valor de explorar siempre al paciente, incluso cuando el diagnóstico parece evidente. Cuando el dolor no puede actuar como señal de alarma, mirar, escuchar y tocar pueden ser determinantes para orientar el diagnóstico y ofrecer un manejo individualizado.