Hombre de 70 años que consulta inicialmente por disfonía de dos meses de evolución. Posteriormente asocia odinofagia, disfagia para sólidos y líquidos y dolor laterocervical derecho irradiado a región parietal.

Enfoque individual

Antecedentes personales: exfumador (50 paquetes-año), hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, esquizofrenia estable, hipotiroidismo subclínico y dislipemia.

Enfermedad actual: Varón de 70 años con disfonía de 2 meses de evolución. Tras una primera valoración en Urgencias extrahospitalarias se pautó corticoterapia oral, con mejoría parcial. En revisión en consulta de Atención Primaria, la anamnesis dirigida reveló hiporexia, astenia, tos, disnea, disfagia para sólidos y líquidos y dolor laterocervical derecho irradiado a región parietal.

En la exploración física destacaban estridor inspiratorio, disfonía, ptosis palpebral derecha, edema del miembro superior derecho con circulación colateral y una masa supraclavicular derecha adherida a planos profundos.

Pruebas complementarias: La ecografía clínica mostró una masa heterogénea con vascularización Doppler positiva y trombosis de la vena yugular derecha. La radiografía de tórax evidenció una opacidad apical derecha con desviación traqueal y ensanchamiento mediastínico.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente independiente para las actividades de la vida diaria, con buen apoyo familiar y adecuado seguimiento desde Atención Primaria y Salud Mental.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síndrome de vena cava superior, Síndrome de Horner incompleto y afectación del nervio laríngeo recurrente secundario a proceso neoplásico. Como diagnóstico diferencial se consideraron neoplasia pulmonar, linfoma, metástasis ganglionares y otras masas mediastínicas.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación urgente al hospital por hallazgos compatibles con síndrome de vena cava superior. La tomografía computarizada confirmó una masa mediastínica con extensión supraclavicular, invasión traqueal y trombosis de la vena cava superior y yugular derecha.

Evolución

Tras un ingreso prolongado y múltiples procedimientos diagnósticos, el estudio anatomopatológico confirmó un linfoma B de alto grado. Actualmente recibe tratamiento por Hematología dentro de un ensayo clínico.