Hombre de 43 años en el que, en el contexto de una analítica general, se evidencia alteración persistente de las pruebas de función hepática.

Enfoque individual

Paciente de 43 años, originario de Bulgaria y residente en España. Antecedentes de rinitis alérgica y alergia a himenópteros. Consumo habitual de alcohol de unas 2 UBE/día entre semana, sin ingesta de destilados en los últimos años. Sin consumo de drogas.

En analíticas de seguimiento se objetivan elevaciones persistentes de AST (hasta 122 U/L), ALT (hasta 135 U/L) y GGT (hasta 548 U/L), con fosfatasa alcalina normal e hipertrigliceridemia marcada (hasta 444 mg/dL). Se amplió estudio con serologías de hepatitis B y C negativas, autoinmunidad (ANA, ASMA, AMA, anti-LKM), ceruloplasmina, inmunoglobulinas y alfa-1-antitripsina (fenotipo MM), todo ello en rangos normales. Índice FIB-4 de bajo riesgo (1,04).

Ante la persistencia de las alteraciones, desde Atención Primaria se solicitó estudio de imagen, objetivándose hepatomegalia leve y vena porta discretamente dilatada (16 mm). La combinación de persistencia analítica, marcada elevación de GGT y una vena porta discretamente dilatada orientó hacia una posible hepatopatía significativa, por lo que se decidió derivación a Digestivo para completar el estudio.

Enfoque familiar y comunitario

Seguimiento longitudinal en consulta de Medicina de Familia, con intervención motivacional sobre reducción del consumo enólico y adopción de hábitos saludables.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se consideró como principal sospecha una hepatopatía crónica compatible con esteatosis hepática de etiología metabólica y/o alcohólica. Se descartaron hepatitis víricas, hepatopatías autoinmunes y enfermedades metabólicas hereditarias. La dilatación portal hizo valorar la posibilidad de afectación hepática significativa en fases iniciales.

Tratamiento y planes de actuación

Se indicó abstinencia alcohólica estricta, dieta adaptada, ejercicio físico regular y control de la dislipemia. Se inició seguimiento coordinado con Digestivo, incluyendo ecografía Doppler hepática y controles analíticos seriados.

Evolución

Pérdida ponderal aproximada de 8 kg, con mejoría parcial de transaminasas y descenso progresivo de GGT. Reducción significativa del consumo enólico. Permanece en seguimiento compartido.

Caso que ejemplifica la capacidad de la Atención Primaria para detectar precozmente hepatopatía crónica, abordar la incertidumbre diagnóstica y coordinar la continuidad asistencial, integrando el manejo de factores metabólicos y hábitos de vida para mejorar el pronóstico.