Atención Primaria, Urgencias, unidad de cuidados paliativos. 

Enfoque individual

Mujer de 94 años con isquemia crónica no revascularizable de miembros inferiores, de predominio izquierdo, en tratamiento paliativo exclusivamente sintomático tras valoración por Medicina Interna y Cirugía Vascular. Seguida por la Unidad de Cuidados Paliativos desde marzo de 2026. Antecedentes de insuficiencia cardiaca, hipertensión, dislipemia, obesidad, evento cerebrovascular previo y deterioro cognitivo.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda, con siete hijos, convive con tres de ellos y cuenta con buen soporte familiar. La familia atribuye inicialmente el insomnio y la inquietud al deterioro cognitivo, reflejando la dificultad de interpretar síntomas inespecíficos en el domicilio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diferencial entre trastorno conductual por demencia, efecto paradójico farmacológico, dolor isquémico no verbalizado, alteración metabólica y delirium en contexto de deterioro sistémico. La persistencia sintomática pese al ajuste terapéutico obliga a reinterpretar el insomnio como parte de un deterioro global, no como trastorno primario del sueño.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el empeoramiento, se decide ingreso en UCP el 18/08. Al ingreso: TA 90/65, Tª 35 ºC, SatO₂ 95%, desorientación, trabajo respiratorio, edemas y frialdad distal (PPS 20%), compatible con situación de últimos días; se priorizan medidas de confort. Durante el ingreso presenta fluctuación de conciencia (RASS −3 a +2), inquietud con necesidad de rescates y posteriormente estertores. Fallece al día siguiente.

Evolución

El 7/08 debuta con insomnio intenso e inquietud diurna y nocturna, sin semiología clara de delirium en la valoración domiciliaria. Ante sospecha de reacción paradójica a quetiapina, se suspende, iniciándose risperidona y pregabalina (PPS 30%). El 14/08 presenta deterioro brusco con disartria, desviación de comisura bucal, mirada perdida y alteración de conciencia, con derivación urgente por sospecha de ictus; se descarta focalidad neurológica nueva y se detecta hiperpotasemia, tratada correctamente. De vuelta a domicilio persisten el insomnio, la somnolencia diurna fluctuante, la desorientación, la astenia y el deterioro funcional.

El caso ilustra cómo el insomnio y la inquietud en ancianos con deterioro cognitivo pueden ser expresión de delirium y deterioro terminal, más que trastornos aislados. Destaca el valor de la longitudinalidad, el conocimiento de la situación basal y la información de los cuidadores para una reevaluación clínica precoz que permita adecuar los objetivos asistenciales y priorizar el confort al final de la vida.