Enfoque individual

Hombre de 84 años, parcialmente dependiente para ABVD. Se desplaza con andador. Funciones cognitivas conservadas.

Antecedentes de síndrome parkinsoniano e ictus isquémico de ACM derecha (2020). Secuela de ligera dishabilidad manual.

Hipo desde hace años con regurgitaciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Avisan porque tras la comida comienza con vómitos, que ya habían visto desde la mañana. No alteraciones del hábito ni fiebre. No ambiente epidémico.

Constantes en rango, ECG en ritmo sinusal.

Exploración neurológica correcta, salvo ligera disconjugación de la mirada, con limitación para los movimientos horizontales, especialmente la adducción izquierda (familiar afirma ya presente desde ictus hace 5 años).

Se deja en observación domiciliaria y al día siguiente no puede levantarse de la cama, imposibilidad para mover piernas, sin dolor, han objetivado ptosis de ojo izquierdo.

Tras valoración, el resto de exploración se mantiene y se deriva al Servicio de Urgencias

Ingresa, con amplio diagnóstico diferencial:

• Miller Fisher incompleto: a favor la oftalmoplejia y el facial periférico; es cierto que no hay arreflexia rotuliana, pero sí parestesias en plantas pies y comienza con posible disfagia.
• Arteritis de células gigantes. A favor, los reactantes de fase aguda y la edad, también se quejó de disminución de agudeza visual el día de ingreso, pero no cefalea y nervio óptico íntegro.
• Lesión tronco: dada la oftalmoplejia que presenta, la lesión debería abarcar protuberancia y mesencéfalo y sería raro que no hubiera afectación motora.
• Botulismo: a favor la oftalmoplejia, pero no hay antecedente epidemiológico.
• Infeccioso, autoinmune: borrelia, ECA, etc.
• Neoplasico-leptomeningeo: sin antecedentes oncológicos.

Tratamiento y planes de actuación

TAC cerebral normal, analítica en rango salvo elevación de PCR a 54.

Valorado por Oftalmología, que objetiva oftalmoparesia compleja y deciden iniciar bolos de corticoide sospechando arteritis de la temporal. Ingresa.

Tras 4 días y RMN complementaria se diagnostica ictus vertebrobasilar.

Evolución

Recupera situación basal, salvo ptosis palpebral. En Holter: FA.

Los ictus con presentaciones atípicas constituyen un verdadero desafío diagnóstico, en particular en pacientes de edad avanzada o con secuelas neurológicas previas, donde la expresión clínica clásica puede estar enmascarada.

Todo esto impacta de manera directa en el pronóstico y calidad de vida de los pacientes.