Enfoque individual

Antecedentes personales: EPOC, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, ictus isquémico (2015), neoplasia de colon intervenida en 2012 con ileostomía terminal permanente, neoplasia papilar mucinosa intraductal, hiperplasia benigna de próstata y adenocarcinoma de próstata intervenido quirúrgicamente.

Anamnesis: Consulta por dolor lumbar mecánico persistente de varios días de evolución, sin irradiación ni síntomas neurológicos. Sin desencadenante claro. Ante la ausencia de signos de alarma, se pauta analgesia y se solicita radiografía lumbar.

Posteriormente, reconsulta por persistencia del dolor, con irradiación hacia la región sacra. A la exploración presenta dolor y eritema en la zona quirúrgica, sin signos clínicos de sobreinfección. Dada la evolución clínica y sus antecedentes, se deriva a Urgencias. Se realiza TC abdominopélvico, objetivándose colección perianal de 10 × 9 × 4,5 cm, con extensión al espacio pélvico, contacto con la pared posteroinferior vesical y un trayecto fistuloso de aproximadamente 7 mm, en contacto con la pared posterior prostática y asas intestinales.

Se inicia antibioterapia y se produce drenaje espontáneo de la colección. El TC control muestra resolución de la colección, sin nuevas colecciones intraabdominales e ileostomía en situación habitual. Presenta mejoría clínica y analítica, con descenso de parámetros inflamatorios.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Lumbalgia mecánica.

• Pielonefritis.

• Absceso pélvico/pararrectal.

• Recidiva locorregional de neoplasia rectal.

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza seguimiento en Atención Primaria para el control del dolor y por Cirugía General, con antibioterapia, controles analíticos y pruebas de imagen.

Evolución

Tras el drenaje, el paciente presenta mejoría clínica y resolución completa del dolor lumbar. El cuadro se interpreta como secundario al absceso pararrectal, que en este caso no cursó con la proctalgia habitual, probablemente en relación con la ileostomía terminal permanente. Se mantiene el seguimiento por Cirugía General y Urología.

Aunque la mayoría de las lumbalgias son de origen osteomuscular benigno, determinados antecedentes y una evolución atípica deben hacer sospechar otras causas y motivar la búsqueda activa de signos de alarma. Este caso resalta el papel de Atención Primaria en la detección precoz, la reevaluación diagnóstica y la coordinación asistencial.