Atención Primaria (visita domiciliaria) y Servicio de Urgencias hospitalario.

Astenia, anorexia y malestar general de una semana de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 80 años con hipertensión arterial, enfermedad renal crónica G3b, fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol, doble prótesis valvular mecánica mitroaórtica, enfermedad de Alzheimer y EPOC. Tratamiento habitual con digoxina, enalapril, espironolactona, furosemida a demanda, atorvastatina y galantamina.

Presenta astenia e hiporexia progresivas de una semana, con encamamiento y sensación distérmica no termometrada. Ante la persistencia del cuadro, su médico de familia realiza visita domiciliaria y objetiva hipotensión (95/44 mmHg) y bradicardia (49 lpm), derivando a Urgencias.

Allí se confirma bradicardia grave (30 lpm) con cubeta digitálica en el electrocardiograma (imagen), fracaso renal agudo (creatinina 3,1 mg/dl, FGe 13 ml/min (previo de 35 ml/min), hiperpotasemia (6,9 mmol/l), acidosis metabólica, digoxinemia en rango tóxico (5,1 ng/mL, normal 0.5-1,0 ng/mL) y sobreanticoagulación (INR 6,89) sin clínica hemorrágica.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente viuda, convive con su hija, cuidadora principal y responsable de la supervisión de la medicación, asegura haber administrado correctamente la digoxina los últimos días.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Intoxicación digitálica en contexto de fracaso renal agudo, con hiperpotasemia y sobreanticoagulación asociadas. Diagnóstico diferencial con proceso infeccioso y patología digestiva orgánica, dada la disgeusia e hiporexia mantenidas.

Tratamiento y planes de actuación

Anticuerpos antidigoxina, gluconato cálcico, insulina con suero glucosado, vitamina K y atropina, con monitorización electrocardiográfica y analítica seriada. Se suspendió la digoxina y se ajustó el tratamiento crónico.

Evolución

Mejoría progresiva de la función renal y normalización de la digoxinemia y la frecuencia cardíaca. Se descartó organicidad digestiva (gastroscopia y TC abdominal normales); la disgeusia se atribuyó a acúmulo farmacológico. Al alta, INR en rango terapéutico. En el seguimiento posterior, su médico de familia detectó un flutter auricular con bloqueo de rama izquierda, por lo que se suspendió el enalapril y se inició bisoprolol, con buen control ambulatorio.

La visita domiciliaria del médico de familia fue clave para la detección precoz de una intoxicación farmacológica grave en una paciente anciana, polimedicada y con fragilidad renal. La revisión periódica de fármacos de estrecho margen terapéutico como la digoxina es esencial en este perfil de paciente, así como la atención longitudinal y la coordinación entre niveles asistenciales.