Seguimiento periódico de diabetes mellitus tipo 2 con mal control glucémico.

Enfoque individual

Varón de 88 años con diabetes mellitus tipo 2, cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y enfermedad renal crónica leve. En seguimiento compartido por medicina y enfermería de Atención Primaria. Inicialmente presentaba un adecuado control metabólico (HbA1c 6,7% en marzo de 2024), con empeoramiento progresivo hasta 10,2% (octubre de 2025), pese a tratamiento con metformina/empagliflozina, inhibidor DPP-4 y posteriormente agonistas del receptor GLP-1. Durante el seguimiento se realizó intensificación terapéutica escalonada: retirada de sitagliptina, introducción de liraglutida, cambio transitorio a semaglutida oral por mal control y posterior reintroducción de liraglutida por intolerancia digestiva, asociando repaglinida antes de las comidas. Se reforzó educación diabetológica, revisión dietética, técnica de administración, adherencia y autocontrol glucémico.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente acompañado habitualmente por su hija, quien colaboró en la supervisión del tratamiento y adherencia terapéutica.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diabetes mellitus tipo 2 inicialmente mal controlada por progresión de la enfermedad e intolerancia a distintos tratamientos incretínicos. Diagnóstico diferencial: incumplimiento terapéutico, errores dietéticos, deterioro progresivo de la función β-pancreática y causas secundarias de hiperglucemia.

Tratamiento y planes de actuación

Intensificación farmacológica individualizada siguiendo recomendaciones actuales, educación terapéutica estructurada por enfermería, determinación de HbA1c cada tres meses durante el periodo de ajuste, control de función renal y albuminuria anual, fondo de ojo periódico, exploración anual del pie diabético y evaluación del riesgo cardiovascular.

Evolución

Tras optimizar el tratamiento y reforzar las medidas no farmacológicas, el paciente alcanzó un control glucémico satisfactorio (HbA1c 6,9%), manteniéndose sin hipoglucemias y con buena tolerancia al tratamiento.

La Atención Primaria permite realizar un seguimiento longitudinal, individualizado y coste-efectivo de la diabetes mellitus tipo 2. La combinación de intensificación farmacológica, educación diabetológica y seguimiento protocolizado por un equipo multidisciplinar mejora el control metabólico y disminuye el riesgo de complicaciones, evitando derivaciones innecesarias.