Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, dislipemia, tabaquismo de elevada carga, cardiopatía isquémica con FEVI reducida (30%) y lesiones pulmonares bilaterales en estudio, sin evidencia histológica de malignidad.

Exploración física: Hemodinámicamente estable. Auscultación pulmonar con subcrepitantes bilaterales y edemas con fóvea en miembros inferiores hasta muslos.

Pruebas complementarias: Analítica con PCR 161,5 mg/L y NT-proBNP 25.325 pg/mL, con función renal e iones conservados. Radiografía de tórax con cardiomegalia, derrame pleural derecho e infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Insuficiencia cardíaca con FEVI reducida descompensada en contexto de abandono terapéutico, asociada a múltiples consolidaciones y nódulos pulmonares bilaterales de etiología incierta. Durante el ingreso se objetivó además tromboembolismo pulmonar segmentario agudo. Se planteó diagnóstico diferencial entre etiología neoplásica, infecciosa, inflamatoria y autoinmune.

Tratamiento y planes de actuación

Se administró furosemida intravenosa y se reintrodujo progresivamente el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Ante la sospecha de proceso inflamatorio pulmonar, se inició prednisona 40 mg/día, profilaxis con cotrimoxazol, calcio y vitamina D. Se inició anticoagulación por el tromboembolismo pulmonar. 

Evolución

Se programó seguimiento por Neumología y Atención Primaria con control clínico-radiológico y coordinación con Trabajo Social. Posteriormente presentó buena evolución clínica y marcada disminución de las lesiones pulmonares.