Enfoque individual

Adulto joven con inmunodeficiencia primaria en tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas, trombopenia crónica y antecedentes de sinusitis de repetición. Consulta por cefalea frontal opresiva de cuatro días de evolución, de predominio nocturno y al tumbarse, acompañada de náuseas y mareo. En la primera valoración se encuentra afebril y hemodinámicamente estable, sin focalidad neurológica ni signos meníngeos. La analítica no muestra elevación de reactantes de fase aguda y presenta trombopenia ya conocida.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares ni aspectos del entorno sociofamiliar relevantes para el proceso actual.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Encefalitis por virus varicela-zóster en paciente inmunodeprimido. Inicialmente se consideraron como diagnósticos diferenciales rinosinusitis, infección del sistema nervioso central y patología estructural intracraneal. La persistencia de la cefalea y la inmunodeficiencia constituyeron los principales elementos para ampliar el estudio.

Tratamiento y planes de actuación

Inicialmente se realiza tratamiento sintomático y se indica vigilancia domiciliaria. Tras reconsultar horas después por persistencia de la cefalea, se amplía el estudio. La tomografía computarizada craneal muestra una pequeña lesión hipodensa frontal derecha inespecífica, sin efecto masa ni realce, sin poder descartar origen infeccioso. Ante la sospecha de infección del sistema nervioso central se inicia vigilancia neurológica y tratamiento empírico con aciclovir intravenoso.

Evolución

Durante la evolución presenta fiebre y una lesión vesiculosa frontal, orientándose el cuadro como encefalitis por virus varicela-zóster. Posteriormente desarrolla fiebre persistente, citopenias, hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia e hipertrigliceridemia, planteándose síndrome hemofagocítico frente a síndrome mononucleósico y continuando seguimiento hospitalario.

La persistencia de los síntomas y la reconsulta obligaron a replantear el diagnóstico inicial. En pacientes inmunodeprimidos, la ausencia de fiebre, meningismo, focalidad neurológica o elevación de reactantes inflamatorios no permite excluir inicialmente una infección grave del sistema nervioso central. Ante una evolución diferente a la esperada debemos mantener un umbral bajo para ampliar el estudio. Este caso recuerda la importancia de reevaluar al paciente y adaptar nuestras decisiones a su evolución clínica.