Servicio de Urgencias y atención hospitalaria, con seguimiento por Neurocirugía, Psiquiatría y Oncología, y continuidad asistencial desde Atención Primaria.

Hombre de 59 años, cefalea supraorbitaria derecha y malestar general de 2 días, con mareo e inestabilidad. La esposa refiere mensajes incomprensibles, enlentecimiento del pensamiento y arrastre de la pierna izquierda.

Enfoque individual

• Antecedentes personales: sin antecedentes médicos de interés.

• Anamnesis: Cefalea de nueva aparición, sin fotofobia, sonofobia, náuseas ni vómitos, con mejoría parcial tras paracetamol. Afebril y sin síntomas constitucionales previos.

• Exploración: Consciente y parcialmente orientado, bradipsiquia y dificultad para ejecutar órdenes sencillas. ACP sin alteraciones. Exploración neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales sin alteraciones. Dismetría dedo-nariz y leve claudicación de la extremidad inferior izquierda. Marcha inestable.

• Pruebas complementarias: Analítica y ECG normales. TC craneal: lesión temporal derecha con sangrado intraparenquimatoso, efecto masa y desviación de línea media de 11 mm. RM cerebral y TC corporal sin enfermedad sistémica. Anatomía patológica: glioblastoma IDH-wild type, grado 4 OMS, IDH1 negativo, Ki-67 40%.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes familiares oncológicos de relevancia. Ingeniero de profesión, sin exposición ocupacional conocida a radiaciones ionizantes. La esposa constituye un apoyo fundamental y aporta información relevante sobre los cambios cognitivos y conductuales.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Lesión ocupante de espacio temporal derecha con hemorragia y efecto masa, responsable de la focalidad neurológica y alteración cognitiva. Se plantean como diferenciales neoplasia cerebral primaria, metástasis, linfoma primario del SNC y lesión vascular hemorrágica. Como problemas asociados destacan focalidad neurológica, deterioro cognitivo y posterior síndrome neuropsiquiátrico con desinhibición, impulsividad, alteración del sueño y clínica maniforme, con repercusión familiar y conductual.

Tratamiento y planes de actuación

Se le realizó una craneotomía temporal derecha con resección macroscópicamente total, tratamiento con dexametasona y levetiracetam, seguido de radioterapia y temozolamida adyuvantes. Requirió un seguimiento multidisciplinar.

Evolución

Precisó ingreso en psiquiatría con resolución de la clínica maniforme tras tratamiento. Resonancia Magnética postoperatoria sin recidiva. Buena tolerancia y evolución durante el tratamiento oncológico, pendiente de nueva resonancia de control.

La cefalea de nueva aparición asociada a focalidad neurológica o cambios cognitivo-conductuales es un signo de alarma que requiere valoración urgente. El médico de familia desempeña un papel fundamental en la detección precoz, coordinación asistencial y seguimiento integral del paciente y su familia.