Atención domiciliaria.

Enfoque individual

Mujer de 91 años con hipoacusia bilateral e intervenida de hernia inguinal. Vida activa. Sin tratamiento habitual.

En el domicilio, la paciente contaba cefalea, náuseas e inestabilidad. Se encontraba con un cuadro catarral, con rinorrea asociada. Hace dos días presentó caída, sin saber precisar si tuvo traumatismo craneoencefálico.

A la exploración, constantes estables. Auscultaciones anodinas. Neurológicamente, dificultad para la deambulación por descoordinación de extremidad inferior derecha. Aparente rinorrea por coana derecha.

Se deriva al hospital para realizar pruebas complementarias. La analítica sanguínea fue anodina, y el TAC craneal reveló neumoencéfalo frontal bilateral y fractura de seno maxilar derecho con fístula de líquido cefalorraquídeo y licuorrea. Se contactó con Neurocirugía y Otorrinolaringología quienes indicaron tratamiento conservador. Finalmente, ingresó en planta de Neurología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico fue neumoencéfalo frontal bilateral y fractura de seno maxilar derecho tras traumatismo craneoncefálico con fístula de líquido cefalorraquídeo y licuorrea.

Al no relatar un claro traumatismo craneoencefálico tras la caída y con la exploración, se podría plantear como diagnóstico diferencial patología vascular cerebral aguda.

En la exploración impresionaba de rinorrea, ya que la paciente se encontraba en ese momento con un proceso catarral.

El problema radica en la discordancia entre el motivo del aviso y el motivo real, ya que en el aviso no se mencionaba el antecedente de la caída ni la inestabilidad.

Tratamiento y planes de actuación

En planta optaron por tratamiento conservador, oxigenoterapia y antibioterapia.

Evolución

Permaneció con fluctuaciones de nivel de consciencia durante su ingreso. Al alta, mínima mejoría, con mayor reactividad: apertura ocular, respuesta al dolor y reconocimiento de familiares.
Se trasladó a un centro de convalecencia, donde falleció.

Es importante explorar todos los aparatos independientemente del motivo del aviso (neurológico, aunque el aviso orientaba a cuadro catarral), y no fiarte del motivo del aviso, sobre todo si la exploración física no cuadra.
Nada es lo que parece: lo que parecía rinorrea era realmente líquido cefalorraquídeo.

Por ello, la importancia del Médico de Familia para realizar una correcta anamnesis, exploración e impresión diagnóstica ante la gravedad del cuadro.