Enfoque individual

Mujer de 41 años consulta por una dermatosis anodina, pero a la exploración destacan ligeras teleangiectasias que cree no tener de larga evolución en zona de hipocondrio derecho, el resto de la exploración es normal, incluyendo revisión ginecológica reciente. 
Se detecta ligera hiperbilirrubinemia indirecta, en ecografía clínica solo parece llamar la atención leve congestión en vena cava inferior, por lo que se solicita una radiografía torácica normal y una ecografía abdominal reglada. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Las teleangiectasias pueden orientar a hepatopatía, que con un enfoque inicial analítico y ecográfico pudieran considerarse raras causas como una obstrucción venosa hepática (síndrome de Budd-Chiari), dada la ausencia de antecedentes o hábitos tóxicos de la paciente.

Tratamiento y planes de actuación

Ante ausencia de grandes alteraciones analíticas en relación a hepatobiliar, reactantes, páncreas o coagulopatías, se decide esperar la ecografía reglada. 

Evolución

La paciente acude a contarnos que en Urgencias le han programado TC abdominal por el aumento de esos signos cutáneos abdominales de aumento de circulación colateral. Comprobamos que están apareciendo también en área cervicobraquial izquierda, por lo que insonamos el área cervical y detectamos obstrucción yugular venosa izquierda (añadible como Imagen 1) y se inicia estudio urgente de posible síndrome de vena cava superior (que no presentaba claro signo de Pemberton).
Se concluye que padece un timoma irresecable, con la radioterapia reduce ligeramente su tamaño y de momento se mantiene estable clínicamente con leve corticoterapia. 

El uso de la ecografía puede ser crucial en consulta para acelerar el estudio y descubrimiento de situaciones potencialmente urgentes.
Además este caso nos aporta dos lecciones de las que todos aprendemos a veces a las malas, por un lado la congestión venosa hepática debería habernos alertado desde el principio a corroborar esa situación a nivel cervical en una paciente joven sin antecedentes. Por otro lado, fijándonos al detalle a toro pasado como se suele decir, la radiografía no mostraba ensanchamiento mediastínico, pero sí un cierto aumento respecto a una previa de años atrás, y esto nos podría haber puesto alerta desde el primer momento prácticamente (añadible como Imagen 2).