Enfoque individual

Paciente varón de 71 años con antecedentes personales de ictus, dislipemia, hipertensión arterial y leucocitosis inespecífica que acude a nuestra consulta por dolor abdominal de dos días de evolución y fiebre de hasta 38ºC, sin otros síntomas asociados.

A la exploración destaca dolor a la palpación en fosa iliaca derecha y Blumberg dudoso positivo, sin signos de irritación peritoneal y maniobra de rebote negativa, pero con defensa abdominal. Por lo que ese mismo día solicitamos una analítica sanguínea: PCR 4.6, leucocitosis de 19.400 con neutrofilia.
Citamos al día siguiente al paciente para volver a valorarlo, y nos comenta que ha mejorado tras la toma de plantago. Sin embargo, teniendo en cuenta todo lo anterior, finalmente derivamos al paciente al servicio de urgencias hospitalarias por sospecha de apendicitis aguda. Allí realizan un TAC de abdomen donde describen hallazgos compatibles con perforación ileal por cuerpo extraño con neumoperitoneo contenido.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Perforación ileal por espina de pescado.

Diagnóstico diferencial: apendicitis, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal

Tratamiento y planes de actuación

El paciente es intervenido quirúrgicamente de manera urgente, le realizan una resección ileal con anastomosis.

Evolución

Tras la intervención, el paciente presenta buena evolución clínica por lo que finalmente es dado de alta. Reinterrogamos al paciente y nos comentó que los días previos había tomado merluza.